Les AVC (accidents vasculaire cérébraux) regroupent les AVC ischémiques (ou infarctus cérébraux), les AVC hémorragiques (ou hématomes intracérébraux) et également les hémorragies méningées ("rupture d'anévrisme") et les thromboses veineuses cérébrales ("phlébites cérébrales").
L’accident vasculaire ischémique représente plus de 80% des accidents vasculaires cérébraux. On parle d’AVC ischémique lorsqu’un vaisseau dans le cerveau se bouche brutalement à cause d’un caillot de sang. Cette obstruction va entraîner immédiatement l’arrêt complet de la circulation du sang dans la zone cérébrale concernée.
Si une zone du cerveau n’est plus irriguée par le sang, elle est privée d’oxygène (ischémiée). Cette zone du cerveau va alors s’arrêter de fonctionner et peut se détruire (se nécroser), si la privation d’oxygène dure trop longtemps.
En fonction de la zone touchée, la personne présente brutalement un ou plusieurs symptôme(s), notamment :
A la différence de l’infarctus du myocarde, on ne ressent généralement pas de douleur lors d’un AVC.
Il existe deux causes principales d’accidents ischémiques :
Les mécanismes de l'AIT sont identiques à l'infarctus cérébral mais avec des signes totalement régressifs en moins d'une heure.
Cependant la survenue d'un AIT ne doit pas être banalisée et nécessite une prise en charge en urgence car le risque de récidive ou d'AVC est élevé (jusqu'à 1/3 au cours de la semaine suivant l'AIT)
La prise en charge de l’AIT est la même que pour un AVC constitué (cf.HAS) : « Tout déficit brutal, transitoire ou prolongé impose l’appel au SAMU centre 15 »
La personne doit être orientée vers une Unité spécialisée (UNV) ou une clinique des AIT au plus tôt. Une évaluation médicale clinique est alors réalisée et des examens complémentaires vont être organisés afin de vérifier qu’il ne s’agit pas d’un autre problème neurologique.
Typiquement, le diagnostic d’AIT est posé quand les symptômes cliniques durent moins d’une heure, et sans trace à l’imagerie.
Ensuite des examens complémentaires seront organisés afin de faire un bilan des causes de l’accident (ex : athérome carotidien sténosant, fibrillation auriculaire…)
Examens à distance :
Les traitements instaurés pour la prévention de la récidive sont les mêmes que dans le cas d’un AVC Ischémique constitué (ou infarctus cérébral).
L’AVC hémorragique concerne 20% des AVC. Un AVC hémorragique est provoqué par la rupture d’un vaisseau à l’intérieur du cerveau (hématome intracérébral) ou autour du cerveau (cf chapitre hémorragie méningée).
Ce saignement inonde la zone du cerveau touchée, détruisant le fonctionnement cérébral local. Comme dans l'AVC ischémique les symptômes dépendront de la zone touchée par l'hématome
La 1ere cause d’hématome intracérébral est l’hypertension artérielle mais il existe d’autres causes (traumatisme, tabac, alcool, malformation artérioveineuse…). Parfois l’hématome est trop volumineux engageant le pronostic vital et nécessite un traitement chirurgical.
Suite à la rupture d’une artère autour du cerveau, (sans lien avec un traumatisme), il va y avoir un saignement dans les espaces liquidiens que l'on nomme hémorragie méningée ou hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA).
Dans 85% des cas d’HSA, la cause est la rupture d’un anévrysme : il s’agit d’une anomalie de la paroi d’un vaisseau. Cette « déformation » ou « poche » engendre une fragilité de l’artère qui est plus propice à se rompre.
Les facteurs de risque d’anévrismes cérébraux sont essentiellement le tabagisme et l’hypertension artérielle, et parfois un terrain familial.
L'HSA se caractérise par un mal de tête brutal (en coup de tonnerre), s'accompagnant fréquemment de nausées et vomissements et parfois d'une perte de connaissance, d'une confusion ou de trouble de la vigilance.
Tout comme tous les autres types d’AVC, il s’agit d’une urgence vitale.
La priorité de la prise en charge en UNV sera de :
Sources :
https://www.cen-neurologie.frCause très rare d'AVC, il s'agit d'une "phlébite" d'une petite ou d'une grosse veine cérébrale qui s'accompagne le plus souvent de maux de tête et des mêmes signes cliniques que les autres AVC mais en général d'apparition et d'aggravation plus progressive.
Les causes les plus fréquentes sont :
Certains sont dit modifiables, cibles d’une prévention car s’ils sont corrigés, le risque d’AVC diminue.
D'autres facteurs de risque ne sont pas modifiables :
Dans ce module, nous allons revoir chacun de ces facteurs afin de mieux les comprendre pour mieux les maitriser.
Il s’agit de la pression exercée le sang dans nos artères. Quand le cœur se contracte et éjecte le sang, il en résulte une certaine pression, appellée pression systolique et lorsque le cœur se relâche, entre 2 battements, la pression mesurée est appellée pression diastolique.
Cette pression artérielle s’adapte aux besoins du corps
Que signifient les chiffres ?
L’HTA est la maladie chronique la plus fréquente en France et représente le 1er facteur de risque cardio-vasculaire. On parle d’hypertension artérielle quand :
Après un AVC, des mesures vont être mises en place par les équipes soignantes (hygiène de vie, médicaments …) pour réguler cette tension artérielle inférieure ou égale à 130/80 mm Hg.
Pourquoi ?
L’HTA est un « tueur silencieux », c’est-à-dire qu’on ne ressent pas forcément de symptômes quand notre tension monte. Rarement, certains signes peuvent nous alerter comme des maux de tête, des vertiges, des troubles visuels (papillons devant les yeux) ou des bourdonnements dans les oreilles, par exemples.
Néanmoins, l'HTA provoque de nombreux dégâts :
Il est donc recommandé de surveiller sa tension artérielle, régulièrement.
Il se peut que la tension mesurée chez le médecin soit faussée par l’effet « blouse blanche », c’est-à-dire une élévation de la tension liée seulement à la consultation médicale. Il est donc recommandé de réaliser chez soi, des auto-mesures tensionnelles (AMT) ou des mesures ambulatoires de pression artérielles (MAPA) avec un appareil portatif mesurant la tension artérielle régulièrement sur 24 heures pour confirmer le diagnostic.
L’automesure tensionnelle nécessite de posséder un tensiomètre à domicile. Ces mesures doivent être faites de façon régulière mais sans excès.
Pour le réaliser dans de bonnes conditions, vous devez :
Ensuite, vous noterez toutes ces mesures, avec les chiffres systoliques et diastoliques (sur un carnet de suivi, sur l’ordinateur…) afin que le médecin puisse les analyser.
Je télécharge ma fiche d'automesure tensionnelle
En automesure, les chiffres tensionnels visés sont 130/80 mm Hg en moyenne. Cet objectif sera adapté au cas par cas, selon l’âge du patient, le type d’AVC, ses antécédents et la tolérance.
La MAPA consiste à porter un brassard à tension relié à un appareil pendant 24 heures. Le boitier va mesurer et enregistrer tous les 1/4 d’heure. C’est la seule méthode permettant de dépister une HTA pendant le sommeil.
Les actions de prise en charge de l’HTA reposent aussi sur des mesures hygiéno-diététiques :
Ces mesures vont être accompagnées par la mise en place de traitements médicamenteux afin de ramener les chiffres tensionnels sous les valeurs de 130 /80 mm de Hg. Pensez à bien prendre le (ou les) médicament(s) prescrit(s) par le médecin et à renouveler les ordonnances. Il est donc importante de bien prendre le (ou les) médicament(s) prescrit(s) par le médecin quotidiennement et veiller à renouveler les ordonnances. Ces traitements seront réévalués à court et moyen terme au vu des chiffres tensionnels réalisés en automesure et en cabinet.
Le cholestérol est en partie responsable de l’athérosclérose.
Ce phénomène évolue au fil des années. A moyen et long terme, des plaques constituées de dépôts de graisses se constituent dans la paroi des artères et réduisent le calibre de celles-ci jusqu’à parfois provoquer une obstruction.
Ces plaques peuvent également se compliquer de manière aiguë, soit d'une fissuration (ulcération) et des éléments du sang (plaquettes) peuvent s’y accrocher et provoquer la formation d’un caillot qui peut être responsable d’un infarctus cérébral. Soit il peut se produire un saignement brutal dans la plaque d’athérome, augmentant alors brutalement sa taille et pouvant occlure l’artère, provoquant un infarctus cérébral.
Dans le cadre d’un infarctus cérébral, on parle d’hypercholestérolémie quand le LDL cholestérol (le "mauvais" cholestérol) est supérieur à 1g/l.
Des mesures hygiéno-diététiques sont donc recommandées pour faire baisser le LDL cholestérol en dessous de 1 g/l, voire dans certains cas, en dessous de 0,7g/l.
Ces mesures reposent sur une modification de l’hygiène de vie comme avoir une activité physique régulière, perdre du poids ou modifier son alimentation (privilégier les fruits et légumes, diminuer les apports en graisses animales, privilégier les aliments tels que légumes secs, fruits à coques ….). Mais souvent, un traitement médicamenteux (notamment par statines) sera également nécessaire pour atteindre les objectifs de LDL-cholestérol et pour stabiliser la plaque d’athérome et limiter le risque de récidive d’infarctus cérébral.
Les personnes sédentaires courent de plus grands risques de maladies du cœur et d’AVC que celles qui sont physiquement actives.
Un mode de vie sain et actif peut aider à prévenir et à contrôler les maladies telles que l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le diabète, le surpoids et le stress
En fonction de l’état général de la personne, il est recommandé de pratiquer une activité physique de 30 mn minimum, 5 fois par semaine. Il est donc important de trouver une activité qui vous convienne et pour laquelle vous ressentez du plaisir.
Les personnes en surpoids (ou obésité) courent davantage de risques de problèmes de santé (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète, syndrome d’apnées du sommeil, maladies cardio-vasculaires et cérébrovasculaires).
On définit le surpoids ou l’obésité avec le calcul de l’indice de masse corporel (IMC).
Cet IMC est calculé à partir de la formule :
Poids en kg / (Taille en m)²
Une personne est considérée en surpoids si son IMC est compris entre 25 et 29.9 kg/m².
Une personne est considérée comme obèse si son IMC est supérieur ou égal à 30 kg/m².
La correction du surpoids permet de diminuer le risque de survenue d’un AVC ischémique ou hémorragique, notamment en améliorant le contrôle des autres facteurs de risque (hypertension artérielle, diabète, hypercholestérolémie, syndrome d’apnées du sommeil ….)
Le diabète est une affection qui empêche de réguler les taux de sucre dans le sang (glycémies).
Lorsque les taux de sucre sont trop hauts dans le sang (hyperglycémie) de manière répétée et prolongée, cela engendre de nombreux problèmes de santé. En dehors des risques d’insuffisance rénale et d’atteinte des nerfs, il existe un risque vasculaire avec l’aggravation de l’athérosclérose (atteinte des grosses artères), de l’artériosclérose (atteinte des petites artères), et donc un risque de maladies coronariennes ou d’infarctus cérébraux.
Il s’agit d’un trouble du rythme cardiaque issu d’une mauvaise commande des oreillettes. Le cœur se met à battre de façon irrégulière, plus ou moins rapidement.
Cette irrégularité du rythme peut être transitoire et répétée, ou permanente.
A cause de ce trouble du rythme, le sang va stagner dans les cavités cardiaques ce qui peut provoquer des caillots avec risque demigration vers le cerveau provoquant un infarctus cérébral. 1/4 des infarctus cérébraux sont dus à une fibrillation auriculaire.
Cette fibrillation peut être ressentie (palpitations, essoufflement, douleur thoracique ) mais le plus souvent, il n’y a pas de symptôme.
Un pouls irrégulier permet de détecter cette irrégularité et d’évoquer ce diagnostic qui sera confirmé par un enregistrement du rythme cardiaque (ECG, holter ECG…)
La consommation excessive d’alcool est un facteur de risque d’AVC et plus particulièrement d’hémorragie intracérébrale. En effet, contrairement aux idées reçues, l’alcool ne débouche pas les artères, mais au contraire abime les vaisseaux.
La consommation de plus de deux verres d'alcool par jour provoque une augmentation de la pression artérielle, 1er facteur de risque d'AVC.
La consommation de tabac favorise la survenue de dépôts, appelés athérosclérose sur la paroi des artères à l'origine d’AVC, mais également d’infarctus cardiaque ou d’artériopathie des membres inférieurs.
L’arrêt complet de cette consommation permet de réduire le risque de récidive.
Un accompagnement (équipe soignante, patch, gomme …) peut aider à réaliser ce sevrage souvent difficile.
Dans le cadre des facteurs de risque de l’AVC, on recherche de plus en plus un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS).
Il s’agit d’interruptions (apnées) ou de réductions significatives (hypopnées) de la respiration, liées à un relâchement des muscles au niveau des voies respiratoires supérieures, de façon répétées et incontrôlées pendant le sommeil. Ces épisodes provoquent des micro-réveils très fréquents dont la personne n’a pas conscience. La nuit, le patient et/ou son entourage peuvent noter des ronflements, une respiration haletante et des reprises de respiration bruyante, avec un sommeil agité ainsi qu’un besoin accru d’uriner la nuit. En journée, le patient va pouvoir ressentir une fatigue chronique avec des épisodes de somnolence.
Ce mécanisme implique une surcharge de travail du cœur. Ce phénomène joue donc un rôle dans les maladies cardiovasculaires puisqu’il peut engendrer une hypertension artérielle, ou un mauvais contrôle de la tension chez quelqu’un déjà hypertendu, un diabète et un risque d’athérosclérose (dépôt sur les parois des vaisseaux).
Il est donc important, après un AVC, de réaliser une polygraphie ventilatoire nocturne voire une polysomnographie (enregistrements de différentes fonctions du corps pendant le sommeil) pour rechercher ce syndrome. La polygraphie ventilatoire nocturne peut se faire à domicile avec un prestataire de service sur prescription médicale ou lors d’une hospitalisation d’une nuit.
La polysomnographie étant un examen plus complet, nécessite une hospitalisation d’une nuit.
Ce syndrome peut être traité par :
Le foramen ovale perméable (FOP) est une malformation fréquente (environ 20% de la population) potentiellement emboligène (c'est à dire qui favorise la formation de caillots dans la cavité du cœur) Le FOP correspond à la persistance d’une communication entre les 2 oreillettes du cœur. Cette communication est présente de manière normale pendant la vie embryonnaire, mais disparait habituellement à la naissance.
Or, dans une proportion de la population, cette ouverture persiste. Selon l’importance de cette communication et sa morphologie, le FOP peut provoquer un AVC ischémique, par différents mécanismes.
Il est ainsi important de rechercher cette cause d’AVC, notamment en l’absence d’autre cause évidente après un AVC ischémique ; En effet, un traitement spécifique par fermeture endovasculaire du FOP peut être indiqué pour prévenir la récidive.
Le stress peut être bénéfique.
Il nous motive, nous enthousiasme et stimule notre esprit et notre corps.
Mais trop de stress peut favoriser des troubles du rythme cardiaque potentiellement emboligènes et contribuer à aggraver une hypercholestérolémie, une hypertension artérielle et à une augmentation des risques de caillots sanguins associés aux maladies du cœur et aux AVC. Une activité de loisir dans laquelle vous pouvez vous ressourcer est donc importante à développer, de façon régulière et durable.
Le transfert du patient vers une unité neurovasculaire (UNV, service spécialisé dans la prise en charge des AVC), doit être le plus rapide possible (si possible moins de 4 heures 30 après le début des symptômes) . Cela permettra de confirmer le type d’AVC (ischémique ou hémorragique) grâce à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et/ou un Scanner et de débuter un traitement urgent :
Ces 2 traitements peuvent être parfois associés et ont comme objectif de désobstruer l’artère afin de sauver la zone du cerveau mal irriguée et à risque de se nécroser. Plus la zone nécrosée est petite, plus les séquelles et le handicap seront faibles.
Parfois ces traitements ne sont pas réalisables (contre-indications, délais dépassés…).
Des traitements antiagrégants plaquettaires (Kardégic, Plavix) ou anticoagulants seront alors prescrits en phase aiguë afin d’éviter les récidives.
Dans certains cas rares avec un infarctus cérébral très étendu, la zone en souffrance peut gonfler et donc comprimer le cerveau dans la boite crânienne (on parle d’œdème cérébral). Une intervention neurochirurgicale de craniectomie pourra être discutée : il s’agit d’une opération qui permet d’enlever une partie de l’os du crâne afin de laisser le cerveau œdématié se distendre autour de l’AVC. L’objectif de cette chirurgie est de passer un cap initial de risque vital, mais ne diminue pas la gravité de l’AVC et l’étendue de la zone cérébrale déjà nécrosée, qui conditionne les séquelles et le handicap ultérieur.
S’il existe un anévrisme à l’origine de cette hémorragie méningée, un traitement (soit par embolisation endovasculaire soit par neurochirurgie) sera réalisé dans les premiers jours pour éviter le risque de récidive hémorragique précoce et à venir.
Dans les jours qui suivent l’AVC, des nouveaux traitements vont être instaurés ou revus par les neurologues selon la cause de l’AVC qui aura été recherchée et identifiée.
Ils visent à éviter la récidive d’AVC...
...Et à traiter les facteurs de risques identifiés :
Un suivi médical sera nécessaire pour surveiller l’efficacité et la tolérance de ces traitements et les adapter dans le temps avec le neurologue, le médecin traitant, le cardiologue voire l’angiologue et l’endocrinologue.
Au-delà des médicaments, c’est tout un ensemble de changements qui intervient après un AVC.
Ces changements ne sont pas simples. C’est pour cela que des équipes médicales et paramédicales proposent aux personnes victimes d’AVC et leurs aidants, des programmes d’éducation thérapeutique (Voir rubrique Près de chez vous) afin de mieux percevoir l’intérêt de tous ces nouveaux traitements et de parvenir à les intégrer dans la vie quotidienne pour mieux vivre avec.