Comprendre l'A.V.C

PARTIE 1 - LES DIFFÉRENTS TYPES D’AVC

1) Infarctus cérébral

L’accident vasculaire ischémique représente plus de 80% des accidents vasculaires cérébraux. On parle d’A.V.C ischémique (ou infarctus cérébral) lorsqu’un vaisseau dans le cerveau se bouche brutalement à cause d’un caillot de sang. Cette obstruction va entraîner immédiatement l’arrêt complet de la circulation du sang dans la zone cérébrale concernée.
Si une zone du cerveau n’est plus irriguée par le sang, elle est privée d’oxygène (ischémiée). Cette zone du cerveau va alors s’arrêter de fonctionner et peut se détruire (se nécroser) si la privation d’oxygène dure trop longtemps. En fonction de la zone touchée, la personne va présenter brutalement un ou plusieurs symptômes. A la différence de l’infarctus du myocarde, on ne ressent généralement pas de douleur lors d’un AVC.

Deux origines d’accidents ischémiques peuvent s’observer :

• L’Accident vasculaire cérébral ischémique est dit « thrombotique », car il est provoqué par un caillot sanguin qui se forme localement à l’intérieur d’une artère cérébrale ou cervicale. La formation de ce thrombus dans les vaisseaux est favorisée par l’athérosclérose (entre 30 et 50 %, en lien avec l’âge, le sexe masculin, le tabagisme, l’hypertension artérielle, la dyslipidémie, le diabète, le surpoids). Ces plaques d’athérome sont des dépôts de graisses dans la paroi des artères (dans le cerveau, au niveau du cou ou dans l’aorte)
• L’AVC est dit « embolique » quand un caillot se forme ailleurs dans l’organisme (dans le cœur généralement), et qui arrive au niveau du cerveau par la circulation sanguine. Le caillot peut aussi se former au niveau des carotides (artères au niveau du cou) et être transporté jusqu’au cerveau par la circulation sanguine.

2) A.I.T (Accident Ischémique Transitoire)

Comme dans l’Infarctus cérébral, l’AIT a le même fonctionnement. Suite à l’obstruction brutale d’une artère dans un territoire du cerveau, la personne va présenter des signes variant selon le territoire touché :

• Paralysie d’un coté
• Trouble de la sensibilité
• Trouble de la vision (ex : vision double)
• Trouble de l’équilibre
• Trouble de la parole (ex : difficulté à parler)

La personne va présenter un ou plusieurs symptômes de façon brutale. Puis ces symptômes vont disparaitre plus ou moins rapidement sans laisser de séquelles. (La notion « transitoire » dans l’AIT) 2/3 des AIT durent moins d’une heure et ¼ durent moins de 5 minutes.
Bien souvent les signes ayant disparus rapidement, les personnes ne consultent pas.
Or l’urgence dans la prise en charge de l’AIT est d’éviter une récidive qui pourrait conduire à un infarctus cérébral avec destruction d’une zone du cerveau, qui laisserait des séquelles. Pour cela des examens sont nécessaires pour identifier la cause de l’AIT afin de mettre en place un traitement évitant une récidive.
En effet, 15 à 20% des AVC ischémiques sont précédés d’un AIT.
Le risque de faire un AVC après un AIT peut aller jusqu’à 30% dans la semaine qui suit selon la cause.
Il s’agit donc d’une réelle opportunité de prendre en compte cette alerte. Il s’agit d’une urgence médicale.

La prise en charge de l’AIT est la même que pour un AVC constitué (cf.HAS) : « Tout déficit brutal, transitoire ou prolongé impose l’appel au SAMU centre 15 »
La personne doit être orientée vers une Unité spécialisée (UNV) ou une clinique des AIT au plus tôt. Une évaluation médicale clinique est alors réalisée (score ABCD2) et des examens complémentaires vont être organisés afin de vérifier qu’il ne s’agit pas d’un autre problème neurologique.
Typiquement, le diagnostic d’AIT est posé quand les symptômes cliniques durent moins d’une heure, et sans trace à l’imagerie.

Ensuite des examens complémentaires seront organisés afin de faire un bilan des causes de l’accident ( ex : athérome carotidien sténosant, fibrillation auriculaire…)

• Angioscanner ou angioIRM
• Doppler des troncs supra aortiques voire doppler transcrânien
• Electrocardiogramme (ECG)
• Bilan biologique

Examens à distance :

• Echographie cardiaque Trans Thoracique (ETT) / Echographie cardiaque Trans Oesophagienne (ETO)
• Holter ECG
• Bilan biologique des facteurs de risque

Les traitements instaurés pour la prévention de la récidive sont les mêmes que dans le cas d’un AVC Ischémique constitué (ou infarctus cérébral).

3) Hématome intracérébral

L’accident vasculaire cérébral hémorragique concerne 20% des AVC. Un accident vasculaire hémorragique est provoqué par la rupture d’un vaisseau à l’intérieur (hématome intracérébral) ou autour du cerveau (cf chapitre hémorragie méningée).
Ce saignement inonde la zone du cerveau touché, interrompant donc le fonctionnement cérébral localement.

Les signes d’un hématome intracérébral sont les mêmes que les autres types d’AVC :

• La paralysie ou l’anesthésie d’un côté du corps
• Difficulté à parler et comprendre
• Troubles de la vue
• Troubles de l’équilibre
• Mal de tête brutal ou inhabituel

Le type de signes dépend uniquement de la zone cérébrale qui dysfonctionne.

A cause d’une hypertension artérielle ou un traumatisme, le vaisseau peut se rompre et entraîner le saignement.

La 1ere cause d’hématome intracérébral est l’hypertension artérielle qui fragilise la paroi des artères cérébrales. (cf chapitre FDR).
Il existe bien d’autres causes d’HIC (traumatisme, tabac, alcool, malformation artérioveineuse…) ; le travail des équipes médicales vise à trouver ces causes afin d’adapter au cas par cas, les traitements et les surveillances.
Rarement, l’hématome est trop volumineux. Le pronostic vital est engagé car le cerveau est comprimé dans la boite crânienne. Un traitement chirurgical doit être alors envisagé : une ouverture dans l’os du crane est faite pour permettre d’évacuer l’hématome et ainsi diminuer la pression qui écrase le cerveau.

4) Hémorragie méningée

Suite à la rupture d’une artère autour du cerveau, (pas en lien avec un traumatisme), il va y avoir un saignement dans les espaces sous-arachnoïdiens ou hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) ; On parle aussi d’une hémorragie méningée.

Dans 85% des cas d’HSA, la cause est la rupture d’un anévrysme : il s’agit d’une anomalie sur la paroi d’un vaisseau, cette « déformation » ou « poche » engendre une fragilité de l’artère et est plus propice à se rompre.
Les facteurs favorisant la création, l’évolution et la rupture d’anévrismes cérébraux sont essentiellement le tabagisme et l’hypertension artérielle, et dans quelques cas un terrain familial.

Elle peut intervenir lors d’un effort ou une émotion intense, un changement de position ou sans raison particulière. La personne va alors ressentir une sensation d’ « explosion » dans la tête, avec une douleur immédiatement très intense, souvent accompagnée de nausées et de vomissements. Parfois, il peut y avoir d’autres signes tels qu’une confusion ou une perte de connaissance.

Tout comme tous les autres types d’AVC, il s’agit d’une urgence vitale.

La priorité de la prise en charge en UNV sera de :

• Soulager la douleur
• Retrouver la cause (anévrysme ?) et le traiter (embolisation ou chirurgie) pour éviter le resaignement
• Eviter les complications (hydrocéphalie, vasospasme…)

Sources :

https://www.cen-neurologie.fr/deuxi%C3%A8me-cycle/hemorragie-meningee-non-traumatique

PARTIE 2 - LES CAUSES ET LES FACTEURS DE RISQUE

1) Les causes

Les causes les plus fréquentes sont :

• La maladie des petites artères cérébrales ou artériolosclérose (en lien principalement avec une hypertension artérielle et/ou un diabète)
• L’athérosclérose ou athérome (dépôt de graisses dans la paroi des artères)
• Maladie cardiaque : à cause d’un trouble du rythme cardiaque (fibrillation atriale) ou une malformation cardiaque (foramen ovale perméable), des caillots se forment dans le cœur et repartent dans la circulation sanguine pour aller se loger dans un vaisseau du cerveau.
• Dissection carotidienne (cause moins fréquente) : une blessure (liée à un traumatisme ou non) au niveau du cou peut endommager la carotide en déchirant une partie de la paroi. Cette lésion va provoquer un micro-saignement dans la paroi de la carotide qui va obstruer le vaisseau ou créer un caillot qui sera véhiculé par la circulation sanguine jusqu’à une artère cérébrale.

Parfois, malgré les examens complémentaires pour déterminer la cause de l’AVC, il arrive que les équipes médicales ne retrouvent aucune de ces causes citées ; cela représente environ 20% des AVC.

2) Les différents facteurs de risque

Il existe de nombreux paramètres qui augmentent le risque de faire des AVC : on les appelle des facteurs de risque. Certains ne sont pas modifiables, tels que :

• Âge (Globalement, les trois quarts des AVC surviennent après 65 ans)
• Le sexe masculin
• Les antécédents familiaux
• AVC ou AIT antérieurs
• Migraine avec aura

D’autres font partie des facteurs de risque contrôlables, cible de « la prévention secondaire », car s’ils sont corrigés, le risque de récidive d’AVC diminuera.
Les facteurs de risque modifiables sont :

• Hypertension artérielle
• Dyslipidémie
• Fibrillation auriculaire
• Diabète
• Surpoids
• Consommation excessive d’alcool
• Sédentarité
• Tabagisme
• Syndrome d’apnées du sommeil
• Stress

Dans ce module, nous allons revoir chacun d’eux afin de mieux les comprendre pour ensuite, parvenir à agir dessus.

L’hypertension artérielle (HTA)

Tout d’abord, qu’est-ce que la pression artérielle ? Il s’agit de la pression qu’exerce le sang contre la paroi de nos artères. Cette pression est régulée par notre cœur, qui en est la pompe.
Quand le cœur se contracte et éjecte le sang, il en résulte une certaine pression (pression systolique) ainsi que quand le cœur se relâche, entre 2 battements (pression diastolique).
Cette pression artérielle s’adapte aux besoins du corps comme un effort physique (repos, marche, course …)

Que signifient les chiffres ?

L’HTA est la maladie chronique la plus fréquente en France et représente le 1er facteur de risque cardio-vasculaire. On parle d’hypertension artérielle quand :

• chiffres moyens au repos de la pression systolique sont supérieurs ou égal à 140 mm Hg
• Les chiffres moyens au repos de la pression diastolique sont supérieurs ou égal à 90 mm Hg

Rapidement après un AVC, des mesures vont être mises en place par les équipes soignantes ( hygiène de vie, médicaments …) pour réguler cette tension artérielle inférieure ou égale à 130/80 mm Hg.

Pourquoi ?
L’HTA est un « tueur silencieux », c’est-à-dire qu’on ne ressent pas forcément de symptômes quand notre tension monte. Cependant, certains signes peuvent nous alerter comme des maux de tête, des vertiges, des troubles visuels (papillons devant les yeux) ou des bourdonnements dans les oreilles, par exemples.

En revanche, elle provoque de nombreux dégâts :

• La rigidification et l’épaississement progressifs de la paroi des artères. De ce fait, les artères ne parviennent plus à « amortir » la pression sanguine qui varie tout au long de la journée. Cela va augmenter le risque d’hémorragie par rupture d’une artère, notamment au niveau cérébral.
• L’apparition et l’aggravation de plaques d’athérome (athérosclérose) sur les artères telles que carotides, coronaires mais également sur toutes les artères du corps. Cela va augmenter le risque qu’une artère se bouche et engendre un infarctus d’un organe (cerveau, cœur, œil, rein….)

Il est donc recommandé de surveiller sa tension artérielle, régulièrement, surtout après un AVC.

Il se peut que la tension mesurée chez le médecin soit faussée par l’effet « blouse blanche », c’est-à-dire une élévation de la tension liée seulement à la consultation médicale. Il est donc préférable de pouvoir la mesurer chez soi.
Il est donc recommandé de réaliser des auto-mesures tensionnelles (AMT) ou des mesures ambulatoires de pression artérielles (MAPA) avec un appareil portatif mesurant la tension artérielle régulièrement sur 24 heures pour confirmer le diagnostic.

L’automesure tensionnelle nécessite de posséder un tensiomètre à domicile. Ces mesures doivent être faites de façon régulière mais sans excès.
Pour le réaliser dans de bonnes conditions, vous devez :

• Être ASSIS, AU CALME, DETENDU, bras et dos relâchés
• Réaliser LE MATIN (avant ou après le petit déjeuner), et LE SOIR (après le diner)
• 3 mesures à quelques minutes d’intervalles chacune sur le même bras
• Pendant 3 jours consécutifs par mois

Ensuite, vous noterez toutes ces mesures (avec les chiffres systoliques et diastoliques) (sur un carnet de suivi, sur l’ordinateur…) afin que le médecin puisse les analyser.

Je télécharge ma fiche d'automesure tensionnelle

En automesure, généralement, les chiffres tensionnels visés sont 125/75 mm Hg en moyenne Cet objectif sera adapté au cas par cas, selon l’âge du patient, le type d’AVC, ses antécédents et la tolérance du patient. La MAPA consiste à porter un brassard à tension relié à un appareil pendant 24 heures. Le boitier va mesurer et enregistrer tous les 1 /4 d’heure. C’est la seule méthode permettant de renseigner sur les chiffres de tension en journée et en nuit pendant le sommeil.

Les actions de prise en charge de l’HTA reposent sur des mesures hygiéno-diététiques :

• Bien prendre le (ou les) médicament(s) prescrit(s) par le médecin. Veiller à renouveler les ordonnances
• Réduire son poids en cas de surcharge pondérale
• Réduire sa consommation de sel (attention au sel caché)
• Réduire sa consommation d’alcool (un verre de vin par jour mais pas tous les jours)
• Pratiquer une activité physique régulière adaptée à son état de santé
• Arrêter le tabac
• Contrôler son stress
• Privilégier les aliments frais et éviter les plats préparés

Ces mesures vont être accompagnées par la mise en place de traitements médicamenteux afin de ramener les chiffres tensionnels sous les valeurs de 130 /80 mm de Hg. Ces traitements seront réévalués à court et moyen terme au vu des chiffres tensionnels réalisés en automesure et en cabinet.

Le cholestérol

Le cholestérol est pointé du doigt dans une affection fréquente : l’athérosclérose.

Ce phénomène évolue au fil des années. A moyen et long terme, des plaques constituées de dépôts de graisses se constituent dans la paroi des artères et réduisent le calibre de celles-ci jusqu’à parfois provoquer une obstruction.
Quand ces plaques se fissurent (ulcération), des éléments du sang (plaquettes) peuvent s’y accrocher et provoquer la formation d’un caillot responsable d’un infarctus cérébral. Il peut également se produire un saignement brutal dans la plaque d’athérome. Celle-ci augmente alors brutalement de taille et peut occlure l’artère, pouvant causer un infarctus cérébral.

Cette pathologie se développe avec l’âge, généralement chez les personnes sédentaires, tabagiques, mais aussi ayant d’autres facteurs de risques cardiovasculaires tels que l’HTA ou hypercholestérolémie. Dans le cadre d’un infarctus cérébral, on parle d’hypercholestérolémie quand le LDL cholestérol (le « mauvais cholestérol) est supérieur à 1g/l.
Des mesures hygiéno-diététiques sont donc recommandées pour faire baisser le LDL cholestérol en dessous de 1 g/l, voir même dans certains cas, en dessous de 0,7g/l.
Ces mesures reposent sur une modification de l’hygiène de vie comme avoir une activité physique régulière, perdre du poids ou modifier son alimentation (privilégier les fruits et légumes, diminuer les apports en graisses animales, privilégier les aliments tels que légumes secs, fruits à coques ….). Mais souvent, un traitement médicamenteux (notamment par statines) sera également nécessaire pour atteindre les objectifs de cholestérol mais surtout pour stabiliser la plaque d’athérome et limiter le risque de récidive d’infarctus cérébral.

La sédentarité

Les personnes sédentaires courent de plus grands risques de maladies du cœur et d’AVC que celles qui sont physiquement actives.
Un mode de vie sain et actif peut aider à prévenir et à contrôler les maladies telles que :

• L’hypertension artérielle
• L’hypercholestérolémie
• Le diabète
• Un surpoids
• Le stress

En fonction de l’état général de la personne, il est recommandé de faire une activité physique de 30 mn minimum, 5 fois par jour. Il est donc important de trouver une activité qui vous convienne et pour laquelle vous ressentez du plaisir à faire.

Le surpoids

Les personnes qui affichent un surpoids (ou obésité) courent davantage de risques de problèmes de santé (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète, syndrome d’apnées du sommeil, maladies cardio-vasculaires et cérébrovasculaires).
On définit le surpoids ou l’obésité avec le calcul de l’indice de masse corporel (IMC).
Cet IMC est calculé à partir de l’opération :
Poids en kg / Taille en m²

Une personne est considérée en surpoids si son IMC est compris entre 25 et 29.9 kg/m2.
Une personne est considérée comme obèse si son IMC est supérieur ou égal à 30 kg/m2.
Grace à une amélioration des habitudes de vie sur l’équilibre alimentaire ainsi que sur les quantités journalières de nourriture associés à une activité physique adaptée régulière, on peut parvenir à stabiliser ou même diminuer de façon significative son poids. Ce contrôle voire la correction du surpoids permet de diminuer le risque de survenue d’un AVC ischémique ou hémorragique, notamment en améliorant le contrôle des autres facteurs de risque (hypertension artérielle, diabète, hypercholestérolémie, syndrome d’apnées du sommeil ….)

Le diabète

Le diabète est une maladie du pancréas qui l’empêche de réguler les taux de sucre dans le sang (glycémies).
Lorsque les taux de sucre sont trop hauts (hyperglycémie) de manière répétée et prolongée, cela engendre de nombreux problèmes de santé possibles. En dehors des risques d’insuffisance rénale et d’atteinte des nerfs, il existe surtout un risque vasculaire avec une aggravation de l’athérosclérose (atteinte des grosses artères), de l’artériosclérose (atteinte des petites artères), et donc de maladies coronariennes, et d’infarctus cérébraux.

La fibrillation auriculaire

Il s’agit d’un trouble du rythme cardiaque issu d’une mauvaise commande des oreillettes. Le cœur se met à battre de façon irrégulière, plus ou moins rapidement. Cette irrégularité du rythme peut être transitoire et répétée, ou persister plus longtemps.
A cause de ce trouble du rythme, du sang va rester dans les cavités du cœur et former des caillots ; il existe alors un risque que ces caillots migrent du cœur vers le cerveau et provoque un infarctus cérébral. Les personnes atteintes de ce trouble du rythme cardiaque sont beaucoup plus susceptibles d’être victime d’un infarctus cérébral que les autres.
Il s’agit d’une cause fréquente d’infarctus cérébral car 1/4 des infarctus cérébral sont dus à une fibrillation auriculaire. Parfois, les personnes ressentent des épisodes de palpitations, un essoufflement, des douleurs thoraciques … mais le plus souvent, il n’y a pas de symptômes.
Seul, grâce à une prise du pouls ou un enregistrement du rythme cardiaque ( ECG, holter ECG….) permet de détecter cette irrégularité du rythme cardiaque et de confirmer le diagnostic.

L’alcool

La consommation excessive d’alcool est un facteur de risque d’accidents vasculaires cérébraux et plus particulièrement d’hémorragie intracérébrale. En effet, contrairement à ce que l’on croit, l’alcool ne débouche pas les artères, au contraire il abime les vaisseaux.
Aujourd’hui, il est possible de boire un verre d’alcool de façon occasionnelle. Plus de deux consommations alcoolisées par jour provoque une augmentation de la pression artérielle, le 1er facteur de risque responsable aux AVC.

Le tabac

La consommation de tabac est un facteur de risque important d’AVC ischémique.
Il favorise la survenue de dépôts, appelés athérosclérose, sur la paroi des artères favorisant la survenue d’AVC, mais également d’infarctus cardiaque ou d’artériopathie des membres inférieurs.
On sait que l’arrêt complet de cette consommation permet de réduire le risque de récidive ; mais ce sevrage n’est pas facile.
Bien souvent, un accompagnement (équipe soignante, patch, gomme …) peut vous aider à y parvenir sur le long terme.

L’apnée obstructive du sommeil (SAOS)

Dans le cadre des facteurs de risque de l’AVC, on recherche de plus en plus maintenant le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS).
Il s’agit d’interruptions (apnées) ou réductions significatives de la respiration, liées à un relâchement des muscles au niveau des voies respiratoires supérieures ,de façon répétées et incontrôlées pendant le sommeil. Ces épisodes provoquent des micro-réveils très fréquents dont la personne n’a pas conscience. La nuit, le patient et/ou son entourage peut observer des ronflements, une respiration haletante et des reprises de respiration bruyante, avec un sommeil agité ainsi que d’un besoin accru d’uriner la nuit. En journée, elle va pouvoir ressentir une fatigue chronique avec des épisodes de somnolence.
Ce mécanisme d’apnée ou de diminution d’apport d’oxygène dans les muscles pendant le sommeil implique que le cœur doit travailler davantage.
Ce phénomène a donc un rôle dans les maladies cardiovasculaires puisqu’il peut engendrer une hypertension artérielle, ou un mauvais contrôle de la tension chez quelqu’un déjà hypertendu, un diabète et un risque d’athérosclérose (dépôt sur les parois des vaisseaux).
Il est donc important, après un AVC, de réaliser une polygraphie ventilatoire nocture voire une polysomnographie (enregistrements de différentes fonctions du corps pendant le sommeil) pour rechercher ce syndrome. La polygraphie ventilatoire nocturne peut se faire à domicile avec un prestataire de service sur prescription médicale ou lors d’une hospitalisation d’une nuit.
La polysomnographie étant un examen plus complet, nécessite une hospitalisation d’une nuit Ce syndrome peut être traité par :

• Des mesures hygiéno-diététiques visant à perdre du poids, limiter la consommation d’alcool
• Des orthèses buccales (« gouttière » à mettre dans la bouche la nuit) réservée aux apnées modérées et selon l’état dentaire du patient (évaluation ORL)
• Un appareillage (Ventilatoire en Pression Positive Continue CPP ou CPAP en anglais) ; il s’agit d’un masque relié à une machine qui envoie de l’air en pression tout au long de la nuit pour éviter que les voies aériennes supérieures ne se ferment

https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/apnee-sommeil

Le foramen ovale perméable (FOP)

Les AVC ischémiques présentent de multiples causes, parmi lesquelles l’athérosclérose des artères intra ou extra crâniennes et les cardiopathies emboligènes (c’est-à-dire qui favorisent la formation de caillot dans la cavité du cœur). La fibrillation auriculaire (arythmie cardiaque) est la plus fréquente des cardiopathies emboligènes, en particuliers chez les personnes âgées.
Le foramen ovale perméable (FOP) est un autre facteur de risque d’AVC ischémique, y compris chez les sujets jeunes, détectable par échographie cardiaque
Le FOP correspond à la persistance d’une communication entre les 2 oreillettes du cœur, présente pendant la vie embryonnaire, qui disparait habituellement à la naissance.
Or, dans une proportion de la population, cette ouverture persiste. Selon l’importance de cette communication et sa morphologie, le FOP peut provoquer un AVC ischémique, par différents mécanismes.
Il est ainsi important de rechercher cette cause d’AVC, notamment en l’absence d’autre cause évidente après un AVC ischémique ; En effet, un traitement spécifique par fermeture endovasculaire du FOP peut être indiqué pour prévenir la récidive.

Le stress

Le stress peut être bénéfique.
Il nous motive, nous enthousiasme et stimule notre esprit et notre corps.
Mais trop de stress peut contribuer à l’hypercholestérolémie, à l’hypertension artérielle et à une augmentation des risques de caillots sanguins, qui font tous augmenter les risques associés aux maladies du cœur et aux AVC. Une activité de loisir dans laquelle vous pouvez vous ressourcer est donc importante à développer, de façon régulière et durable.

PARTIE 3 - LES TRAITEMENTS

En phase aigüe

Un transfert le plus rapide possible du patient (si possible en moins de 4 heures 30), vers une unité neurovasculaire( UNV, service spécialisé dans la prise en charge des AVC), permet une confirmation du type d’AVC (ischémique ou hémorragique) grâce à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et/ou un Scanner.
Par la suite, des traitements urgents peuvent être mis en œuvre :

En cas d’infarctus cérébral

• La thrombolyse : il s’agit d’un médicament qu’on injecte par perfusion au patient victime d’un infarctus cérébral et qui a pour but de dissoudre chimiquement le caillot qui obstrue l’artère. Ce traitement peut être indiqué uniquement dans le cas d’un infarctus cérébral, de moins de 4h30, en l’absence de contre-indication à ce traitement.
• La thrombectomie : Jusqu’à 6h après le début des symptômes de l’infarctus cérébral (voire dans certains cas avec un délai plus long), il peut être réalisé une intervention par des neuroradiologues si une grosse artère cérébrale est occluse. En passant par le pli de l’aine, avec un cathéter, le médecin va essayer, sous contrôle radiologique de remonter de l’artère fémorale via l’aorte jusqu’aux artères cérébrales afin d’aller retirer mécaniquement le caillot qui obstrue un gros vaisseau dans le cerveau (avec un système de stent rétractable ou de « lasso »).

Ces 2 traitements peuvent être parfois associés et ont comme objectif de sauver une zone du cerveau mal irriguée et à risque de se nécroser. Plus la zone nécrosée est petite, plus les séquelles et le handicap seront faibles

Parfois ces traitements ne sont pas réalisables (contre-indications, délais dépassés…).
Des traitements antiagrégants plaquettaires (Kardégic, Plavix) ou anticoagulants seront alors prescrits en phase aiguë afin d’éviter les récidives.
Dans certains cas rares avec un infarctus cérébral très étendu, le cerveau peut augmenter de volume et donc de se retrouver comprimé dans la boite crânienne (on parle d’œdème cérébral). Une intervention neurochirurgicale de craniectomie pourra être discutée : il s’agit d’une opération avec retrait d’une partie de l’os du crâne afin de laisser le cerveau s’œdématié et se distendre autour de l’AVC. L’objectif de cette chirurgie est de passer un cap initial de risque vital, mais ne diminue pas la gravité de l’AVC et l’étendue de la zone cérébrale déjà nécrosée, qui conditionne les séquelles et le handicap ultérieur.

En cas d’hématome cérébral

• Un traitement antihypertenseur sera débuté rapidement en perfusion intraveineuse, pour permettre de maintenir une tension artérielle basse. L’objectif est de limiter l’augmentation de taille de l’hématome cérébral.
• Dans quelques cas, une intervention neurochirurgicale sera nécessaire pour évacuer l’hématome s’il est trop volumineux, accessible et représentant un risque vital.

En cas d’hémorragie méningée

S’il existe un anévrisme à l’origine de cette hémorragie méningée, un traitement (soit par embolisation endovasculaire soit par neurochirurgie) sera réalisé dans les premiers jours pour éviter le risque de récidive hémorragique précoce et à venir.

Quel que soit le type d’AVC

• La prise en charge en UNV est le traitement numéro 1 des AVC, qui ne présente aucune contre-indication. Une surveillance rapprochée et un traitement si nécessaire du taux de sucre (glycémie), de la température, des chiffres tensionnels notamment va être réalisés afin de maintenir des valeurs normales ou adaptées à la situation spécifique de chaque patient. L’objectif est de limiter le risque d’aggravation du patient et donc de limiter les séquelles et le handicap futurs.
• L’hospitalisation en UNV permet également une adaptation de l’alimentation, un début de rééducation précoce et un travail de lutte contre toutes les complications possibles lors des premiers jours (comme la pneumopathie d’inhalation, la phlébite et l’embolie pulmonaire …). Cette prise en charge spécifique est possible du fait de la présence d’aide-soignants, infirmiers, kinésithérapeutes et orthophonistes formés et habitués à la prise en charge spécialisée des AVC.

Traitements de prévention secondaire

Dans les jours qui suivent l’AVC, des nouveaux traitements vont être instaurés ou revus par les neurologues selon la cause de l’AVC qui aura été recherchée et identifiée.

Ils visent à éviter la récidive d’AVC...

• Des traitements qui fluidifient le sang pour éviter à nouveau la formation de caillots. En fonction de l’origine du caillot, différents types de médicaments peuvent être prescrits (antiagrégants plaquettaires et/ou anticoagulants).
• En cas de sténose serrée (rétrécissement important) d’une artère cervicale à l’origine de l’infarctus cérébral ou AIT, une recanalisation de cette artère associée au traitement antiagrégant peut être indiquée. Celle-ci peut être réalisée :
  • Soit par une endartériectomie : intervention chirurgicale par un chirurgien vasculaire avec ouverture de l’artère carotide et retrait de la plaque d’athérome rétrécissant le diamètre circulant de l’artère
  • Soit par une angioplastie-stenting : geste réalisé par un neuro-radiologue interventionnel avec mise en place d’un cathéter par l’artère fémorale pour remonter jusqu’aux artères cervicales et dilater par ballon avec mise en place d’un stent au niveau de la zone de sténose.

...Et à identifier et traiter les facteurs de risques du patient :

• Les antihypertenseurs : selon le type d’AVC, après les 3 ou 4 premiers jours, des médicaments vont être instaurés afin de réguler une hypertension. Après un AVC, les chiffres tensionnels visés au repos sont alors inférieurs à 130/80mmHg. Cet objectif n’est pas toujours facile à atteindre et il faudra plusieurs semaines ou plusieurs mois parfois pour parvenir à adapter le traitement. En cas d’hématome cérébral, ces chiffres tensionnels devront être obtenus très rapidement et maintenus par la suite.
• Les médicaments pour diminuer le cholestérol (statines, fibrates …) : afin de diminuer le LDL cholestérol sous la barre des 0,70 g/l (voir même dans certains cas ≤ 0,55g/L), les équipes médicales vont prescrire ces médicaments. Comme tous médicaments, il peut y avoir des effets secondaires (le plus fréquemment, crampes …). L’objectif est de trouver un médicament qui allie à la fois une efficacité (diminuer le LDL cholestérol et stabiliser les plaques d’athérome) tout en ayant peu, voire pas d’effets secondaires. Il est donc très important de discuter avec son médecin traitant afin qu’il parvienne à trouver le bon médicament pour cela.
• Des traitements pour le diabète : que l’on soit déjà diabétique ou qu’il s’agisse d’une découverte de diabète lors de l’AVC, des traitements peuvent être instaurés ou modifiés.
• Arrêt de traitement oestro-progestatif (pilules, stérilet hormonal) chez les femmes qui étaient traités par ces molécules.
• Un appareillage pour traiter un syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS).

Un suivi médical sera nécessaire pour surveiller l’efficacité et la tolérance de ces traitements et les adapter dans le temps avec le neurologue, le médecin traitant, le cardiologue voire l’angiologue et l’endocrinologue.

Au-delà des médicaments, c’est tout un ensemble de changements qui intervient après un AVC.

• L’hygiène de vie (alimentation, alcool, arrêt du tabac…)
• Réduire le surpoids
• Diminuer la sédentarité en mettant en place une activité physique d’endurance régulière

Ces changements ne sont pas simples à réaliser. C’est pour cela que des équipes médicales et paramédicales proposent aux personnes victimes d’AVC et leurs aidants, des programmes d’éducation thérapeutique (Voir rubrique Près de chez vous) afin de mieux percevoir l’intérêt de tous ces nouveaux traitements, de parvenir à les intégrer dans la vie quotidienne pour mieux vivre avec.